2018年3月29日，位于常州经开区丁堰街道的常州合力电器有限公司三车间，一外来施工队在组织翻修旧屋面过程中，1名工人不慎踩破屋面木望板从高处坠落地面头部受伤，经送常州七院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会、经开区建设局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、发包单位：常州合力电器有限公司（以下简称：合力公司），成立于1999年12月16日，注册地址：戚墅堰五一路1号，类型：有限责任公司，法定代表人（总经理）：焦富成，注册资本：1200万元，统一社会信用代码：91320412137275793P，经营范围：日用电器及配件、电动工具及配件、通用零部件、电机、塑料制品、五金件、电动轮椅、健身器械、办公用品制造；金属制品加工及销售；经营本企业自产机电产品、成套设备及相关技术出口业务；经营本企业生产、科研所需原辅材料、机械设备、仪器仪表、备品备件、零配件及相关技术进口业务；承办中外合资经营、合作生产及开展“三来一补”业务等。

2、承包单位：钟楼区北港华发房屋修缮工程队（以下简称：华发工程队），经营者：周铮，注册地址：钟楼区宝龙国际花园52幢4号，类型：个体工商户，成立日期：2018年3月2日，统一社会信用代码：92320404MA1W56N83D，经营范围：房屋修缮、防水、水暖电改造、电器电路维修、安装服务；搬运、保洁服务；工程机械设备及建筑固材租赁服务。本次维修屋面项目是第一个承接的业务。

（二）事故屋面修缮工程概况

2018年 3月15日，在合力公司生产区行政楼二楼会议室，合力公司焦富成、华发工程队周琳（经营者周铮姐姐，由焦富成朋友陶晨介绍）、施工队负责人胡章青（男、汉族、1968年1月出生，安徽省安庆市人，长期从事瓦工活承揽施工，所组建的工程队无建筑施工资质）及介绍人陶晨四方到场后，由合力公司与华发工程队签订了书面协议，约定了各自的安全管理职责，明确施工安全由工程队负责。合力公司对工程队的安全工作口头进行了督促提醒，并派专人进行了协调。由胡章青代表华发工程队承接合力公司厂房屋面换瓦的施工，建筑面积约650平方米，承包形式为包人工（俗称半包），造价约13000元，施工范围包括：将原旧厂房屋面瓦全部清理掉，木板上加盖油毛毡；将新瓦换上，并做好屋脊；将屋面上清理下来的瓦清运出厂。屋面结构为坡屋面。

华发工程队与胡章青个人之间未签订协议，双方约定由胡章青施工完成并结算时，按照发票金额支付3%的税金给华发工程队，其余具体施工内容华发工程队不参与，由胡章青在现场全面负责。

截止事故发生时，屋面旧瓦已经基本清理完毕，仅剩发生事故的三车间东南侧屋面还有部分旧瓦未清理完毕。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年3月29日17时许，胡章青组织6名瓦工和1辆汽车吊在合力公司三车间清理屋面旧瓦，瓦工陈国云在屋面搬运旧瓦时，不慎踩破屋面木望板，连人带瓦一同从6.2米高处坠落，将车间内的吊顶砸坏后，再坠落到地面头部受重伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，现场施工人员立即组织应急救援，伤者经“120”急救车迅速送至常州七院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、经开区建设局、区安监局经开区分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2018年3月30日，胡章青与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定，赔偿款由合力公司垫付。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

陈国元，男，汉族，53岁，瓦工，江苏省滨海县人。

2、直接经济损失：约98万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

陈国元在戴草帽无安全带的情况下在年久失修局部承载力差的屋面上搬运清理旧瓦时高处坠落地面头部着地，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因 

胡章青对施工现场的安全监督管理严重缺失，其组建的工程队不具备施工相应的资质，未制定施工方案，未对施工人员进行安全技术交底，没有为工人配备安全带也未派专人监督施工人员戴好安全帽就盲目组织施工。胡章青施工管理上的严重不足是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，胡章青施工队在合力公司厂房屋面换瓦施工过程中发生的“3·29”一般高处坠落事故是一起建筑生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、瓦工陈国元安全意识淡薄。他在未戴安全帽无安全带的情况下冒险在屋面搬运清理旧瓦导致高处坠落，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、施工队负责人胡章青对施工现场的安全监督管理严重缺失，其组建的施工队不具备施工相应的资质。屋面维修未制定施工方案，未对施工人员进行安全技术交底，没有为工人配备安全带也未派专人监督施工人员戴好安全帽就盲目组织施工，违反了《坡屋面工程技术规范》（GB50693-2011）第3.3.1条及第3.3.12条的规定，对事故发生负有主要责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3、华发工程队未参与事故工程的具体协商及后续施工，但在施工协议上加盖单位公章，由胡章青借用其工程队名义承揽屋面维修的工程，违反了《建筑法》第二十六条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。鉴于该工程队刚注册成立不久，且事故项目是该单位的第一个业务，已不具备继续从事生产经营的能力，建议依法对该工程队进行关闭处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、合力公司作为发包单位，要进一步落实安全生产主体责任，要认真吸取事故教训，严把发包关，加强对施工现场安全生产工作的统一协调管理，及时发现并消除现场存在的事故隐患。同时，要举一反三，组织开展安全大检查，对工人要开展安全教育，防微杜渐，层层落实责任，切实防止各类事故的发生。

2、丁堰街道办事处及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，全面加强建筑安全生产监管工作，认真督促辖区内生产经营单位加强外包作业的安全监管，认真开展预防高处坠落事故专项整治活动，切实避免高坠事故的再次发生。

武进区“3·29”一般高处坠落事故调查组

2018年5月4日