各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区各办局（公司）行，区各直属单位：

为建立多层次的社会保障体系，积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，切实解决我区长期失能人员，尤其是重度失能人员的长期护理问题，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》、《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《区政府关于进一步完善养老服务体系加快发展养老服务业的实施意见》（武政发〔2017〕236号）、《市政府办公室关于开展长期护理保险试点的实施意见》（常政办发〔2018〕116号）等文件规定和要求，结合我区实际，制定本方案。

一、基本原则

长期护理保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则；坚持以人为本，保障我区长期失能人员生活照料和医疗护理需求；坚持保障基本，保障水平与我区社会经济发展水平和各方承受能力相适应；坚持责任共担，保险制度遵循政府主导、社会参与、权利义务对等原则；坚持统筹协调，实现各险种间相对独立、功能衔接、协同发展；坚持稳妥推进，分步实施，实现服务市场供给能力和群众需求相适应。

二、目标任务

（一）实施目标。探索建立长期护理保险制度，即建立以个人缴费、政府补助和医保基金划转相结合的多渠道资金筹集机制，对经评定达到一定护理要求的长期失能参保人员，为其本人提供基本生活照料和与其基本生活密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。

（二）主要任务。制定失能等级评定标准体系和管理办法；探索制定长期护理保险保障项目和待遇支付等政策体系；制定长期护理保险基金管理办法；探索建立长期护理保险委托经办管理机制；探索制定各类长期护理服务定点机构和人员服务质量评价、准入监管和费用结算等办法；探索制定长期护理保险管理服务规范和运行机制等。

三、实施范围

根据城乡统筹工作要求，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员，同步参加长期护理保险。

四、资金筹集

（一）资金筹集原则

长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集，主要由个人缴费、政府补助和职工医保统筹基金、居民医保基金划转组成，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

（二）筹资标准和方式

长期护理保险筹资标准根据我区经济发展水平及不同群体的收入水平等因素确定，试行期间的筹资标准为100元/人?年。筹资标准和方式具体如下：

1．个人缴费部分。参保个人按30元/人?年缴纳。其中，职工医保参保人员参加长期护理保险的个人缴费部分从职工医疗救助基金中划转；居民医保参保人员参加长期护理保险的个人缴费部分与居民医保参保费用同步收取。

居民医保中符合享受居民医保个人缴费政府补助条件的人员，参加长期护理保险的个人缴费部分由政府全额补助。

2．政府补助部分。政府按30元/人?年予以补助。按照实际参保人数，由财政每年年初从财政预算安排中一次性划转。

3．医保基金筹集部分。职工医保统筹基金、居民医保基金按40元/人?年的标准予以划转，医保基金划转部分由社保经办机构每年按照实际参保人数，分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中划转。

4．一次性启动资金。长期护理保险制度启动阶段，从职工医保统筹基金和居民医保基金累计结余中一次性划转20%，作为长期护理保险制度运行的启动资金。

（三）筹资标准调整

在精算平衡的基础上，逐步建立与社会经济发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制，合理划分政府与个人的筹资责任。根据我区经济发展水平、待遇享受标准及长期护理保险基金承受能力，适时调整筹资标准，具体方案由区人社部门会同财政部门拟定，按程序报区人民政府批准后执行。

五、保险待遇

（一）享受条件

参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过6个月以上的治疗且病情基本稳定，并经失能等级评定符合重度失能标准的，可按规定享受相应保障待遇。试点期间，申请失能评定的参保人员应在申请时点向前连续参加我区职工医保、居民医保2年（含）以上。失能评定结论的有效期为5年，有效期届满需再次评定后方可享受待遇，失能评定标准及评定办法另行制定。

（二）保障项目

长期护理保险的保障项目根据经济发展、基金承受能力等因素适时调整，试行期间，重点解决重度失能人员基本生活照料和与生活密切相关的基本医疗护理等所需费用。保障项目主要包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、管道护理、康复护理及清洁消毒等护理服务。其中，基本医疗护理项目范围和支付标准参照我区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准执行。

（三）待遇标准

按照保基本、可持续的原则，确定长期护理保险待遇标准，并做好与基本医疗保险待遇的衔接。试行期间的待遇标准如下：

1．参保人员选择居家接受上门护理（含亲属、邻居、朋友等提供亲情服务的，以下简称“居家护理”）或选择入住定点养老机构接受护理（以下简称“养老机构护理”）的，可享受基本生活照料待遇：发生的属于基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按40元/日（连续享受期间可累计计算，下同）的标准予以支付。同时结合家庭医生签约服务工作，对符合家庭病床建床条件并按规定办理建床手续的，发生的符合规定的基本医疗护理费用，长期护理保险基金在限额内按一定比例支付。

2．参保人员经定点医疗机构确认需要入住专护病房接受住院护理（以下简称“医疗机构护理”）的，可享受基本生活照料待遇：发生的属于基本生活照料服务范围的费用，由长期护理保险基金按35元/日标准予以支付；发生的符合规定的基本医疗护理及相关费用，由长期护理保险基金按60%支付,不再享受基本医疗保险待遇。

3．参保人员在接受护理期间，因病情需要转为住院治疗的，按规定享受基本医疗保险待遇，不再享受长期护理保险待遇。

（四）享受期限

参保人员经失能等级评定符合条件的自次月起按规定享受长期护理保险待遇。参保人员处于不享受基本医疗保险统筹待遇期间，不享受长期护理保险待遇。参保人员如出现下列情形之一的，长期护理保险待遇终止，申请人或代办人、定点服务机构应及时办理长期护理保险待遇终止手续；参保人员死亡的；自理能力好转，重新评定不符合待遇享受条件的；失能等级评定结论有效期届满但未按规定重新评定的。

六、经办服务管理

（一）刷卡服务管理

参保人员在申请、接受评定、接受护理服务、结算时，应当出示本人社会保障卡，作为享受长期护理保险的凭证。武进区社保经办机构和护理服务机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。对参保人员发生的长期护理服务的费用不符合护理服务的客观规律，或可能违反长期护理保险相关管理规定时，长期护理保险经办机构可更改费用结算模式由实时结算改为手工报销，期间经调查未发现违规行为的，应即时恢复实时结算。

（二）定点服务机构管理

本市范围内能够从事长期护理服务的医院、护理院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等符合医养融合要求的医疗机构，各类具备相应医疗服务能力的养老服务机构、提供居家护理服务的其他服务机构，均可向长期护理保险经办机构申请，社保经办机构应当遵循公平、公正、公开的原则，按规定确定定点服务机构。社保经办机构对定点服务机构实行协议管理，通过签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、服务标准、支付价格和结算方式等内容，实行分类管理；鼓励定点服务机构对失能人员亲属、邻居、朋友等开展护理实践培训上岗，为其提供护理服务。加强对定点服务机构的跟踪管理，确保失能人员享受到规范、标准和满意的照护服务，对违反服务协议的，应根据协议处罚，并责令整改，情节严重的应当解除服务协议。

（三）经办机构管理

长期护理保险依托武进区社保经办机构进行经办管理，具体负责经办流程的制定、参保费用的筹集、失能等级评定的经办、定点服务机构的管理、护理服务的日常监管及费用结算等相关工作。在确保基金安全和有效监控的前提下，社保经办机构可委托第三方机构参与长期护理保险政策宣传与咨询、失能等级评定工作的经办、定点服务机构管理、护理服务质量监督、待遇支付、费用结算等相关工作，充分发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用。

（四）信息管理

长期护理保险经办机构按照网上申报受理、服务实时监控与费用联网结算的要求建设、管理与维护长期护理保险信息管理系统。定点服务机构应按照长期护理保险信息管理的要求，将服务对象的基本情况、服务内容、服务时间和服务费用等数据信息及时上传，实现长期护理保险申请、评定、经办、服务、结算和管理全过程的信息化。

（五）结算管理

长期护理保险经办机构对定点服务机构符合规定的护理费用，按待遇享受人员的护理服务形式、频次、内容等因素综合确定支付标准，鼓励市场竞争，逐步建立护理服务谈判机制；实行费用预算管理，采取与服务形式和内容相适应的付费方式，鼓励定点服务机构优先收治重度失能人员，并将重度失能人员的收治比例纳入考核，提高基金使用效率。

（六）基金管理

长期护理保险基金参照现行社会保险基金管理的有关规定执行。基金单独管理，专款专用，并按照规定接受审计和社会的监督。

下列护理费用不纳入长期护理保险基金支付范围：应当从其它社会保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外发生的；非定点服务机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

社保经办机构及其工作人员、护理服务机构、服务人员和参保人员存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，依照社会保险法和我区有关规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

七、工作要求

长期护理保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，对于促进民生改善与社会和谐安定具有重要意义。各部门要高度重视，加大推进、管理与监督力度。

（一）加强领导，明确职责分工。各部门要高度重视长期护理保险试行工作，建立部门联动机制，做好相关实施工作。人社部门负责长期护理保险统一管理工作；民政部门负责规划、统筹配置养老服务资源，加快养老机构护理型床位建设，推动养老服务产业发展，负责长期护理保险中老年人生活护理服务的技术指导，做好重残人员申请护理保险待遇的扎口及推荐工作；财政部门负责长期护理保险相关资金保障、基金监督和管理等工作；卫计部门负责规划和统筹配置医疗服务资源，推动医疗服务产业发展，落实家庭医生签约服务和家庭病床制度，落实护理性床位与治疗性床位分类管理，负责长期护理保险中各类医疗护理服务的技术指导；发改部门负责长期护理服务的价格指导工作；编办、审计、总工会、残联、红十字会、慈善总会等有关部门按照各自职责，共同做好本方案的实施工作；各镇、开发区、街道、社区（村）要配合做好长期护理保险相关工作。各部门要加强沟通协作，强化长期护理保险工作的指导和检查，及时总结、评估试行过程中遇到的问题并及时向区政府报告。

（二）强化监督，确保运行规范。长期护理保险主管部门、社保经办机构，应建立符合长期护理保险特点的经办服务信息系统，严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为的发生，确保基金运行安全。

（三）做好衔接，提高保障水平。按照待遇不重复享受的原则，做好长期护理保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，以及与困难残疾人生活补贴、重度残疾人员护理补贴等相关政策的衔接等工作，做好分级诊疗、家庭医生签约服务等工作，提高对失能老人的保障和服务水平。鼓励商业保险公司开发与长期护理保险相衔接的商业护理保险，满足参保群众多样化、多层次的长期护理保障需求，探索社商监管一体化运行模式。

                                                                                                 常州市武进区人民政府办公室

                                                                                                          2018年9月28日