“既要不断提高群众医保待遇，又要堵住医保不合理支出，更要提升医保基金的使用效益”——要不要、能不能、好不好实施医保的精准监管？常州武进区人社局围绕这一焦点难点问题开展解放思想大讨论。经过3个月启动试点，6个月首批上线，9个月全区域覆盖，时至今日，武进医保智能审核系统全面上线， 1218家定点医药机构接入系统，通过解放思想，武进医保交出了一份精准监管的答卷。

答好“要不要监管？”之问

2016年，武进区居民医保政策与常州市接轨，医保待遇大幅提升，住院医疗报销水平增长约20个百分点，区财政在正常补贴的基础上进行兜底补入，让群众得到了实实在在的优惠。但实际操作中，冒名顶替、不合规用药、不合理收费等隐形违规现象屡有发生，医保不合理支出增长较快。破解群众待遇保障和不合理支出增长这一矛盾已迫在眉睫。为此，武进区人社局从群众长远利益和医保基金安全出发，下定决心严管隐形违规行为，上线医保智能审核系统，通过这一智能工具，社保部门能及时、全面了解就医购药情况，对于违规行为能及时提醒和控制，提升医保基金的使用效益，让医保基金物尽其用、财尽其能。

答好“能不能监管？”之问

2016年，武进医保定点医药机构由审批制改为协议制，同步实施常武医保互通工程，机构数量快速增长，机构与经办人员比达170：1，且每天发生的就医购药信息达30多万条，在给群众带来便利和实惠的同时，医保监管难度大幅增加，社保部门经办压力与日俱增。在便民利民的基础上，如何让医保管理更为精细，已成为绕不开一道坎。而医保智能审核系统是一道桥梁，架在“坎”上，让便民利民与精细管理找到了完美的支点。

“大家在左边可以看到，这是实时监控到的定点医药机构情况，这个地图是所有接入系统的点，如果在闪动，那就是在事前提醒。”在武进医保智能管理中心，区社保中心医疗管理科科长裴利军正在演示医保智能审核系统的各类功能。大屏幕上显示出日就医人次、日结算金额、当日就医分布情况、事前提醒等内容。

此系统各类强大功能的实现，全是基于大数据背后规则库。为此，武进人社部门邀请医药机构门诊医生、业务骨干和软件商代表等，对首期5000多条规则逐条进行研讨。目前，该系统制定了总量达7447条、具有武进特色的规则库，会针对异常数据进行分析和监控，实时做出事前违规提醒，医保监管真正实现了精细化、高效化和智能化。

答好“监管效果好不好？”之问

“医保智能审核系统”上线半年以来，受到了医院、医生、定点医药机构、群众等各方的欢迎和肯定。这半年来，武进人民医院门诊部主任、主任医师江敏觉得工作轻松不少，他和同事们再也不需要背熟庞杂的医保规则、用药规则以及临床路径了。该智能审核系统帮助他们规避了违反医保政策的潜在风险，让医生能更多地回归专业，同时也强化了医院的内部管理，控制了医院总额费用，提升了医院管理效益。

“有些药是不能够使用医保卡支付的，以前跟市民沟通，他们不相信，现在有了系统，他们看到了，我们再跟他们解释，就会少很多麻烦，方便了工作。”恒泰大药房收银员蒋菲表示。对于病人而言，智能审核系统遏制了大处方、重复处方、过度检查等不良倾向，减少了病人诊疗费用和看病负担，真正做到了把群众看病放在心上、扛在肩上。

经过半年多的实际运行数据显示，该系统“威力”初现：医保刷卡结算事前提醒232.14万人次，涉及医疗诊疗服务和药品金额1.06亿元，执行遵从率达93.49%，追回违规医保费用332万元。武进医保支出费用、住院人员费用分别下降了7.4和5.6个百分点，有效防止了基金流失，使有限的财政资金用在“刀刃”上。