各相关单位：

现将《武进区工伤康复住院费用联网结算办法（暂行）》印发给你们，请结合实际贯彻落实。

                                                                                             常州市武进区人力资源和社会保障局

                                                                                                                                 2017年8月8日

常州市武进区工伤康复住院医疗费用联网结算办法（暂行）

第一条 为推进我区工伤康复事业健康发展，保障职工工伤康复权益，规范工伤康复住院医疗费用结算，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《江苏省实施＜工伤保险条例＞办法》（省政府令第103号）、《常州市工伤康复管理暂行办法》（常人社规〔2012〕3号）等规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于常州市武进区社会保险经办机构与常州市武进区工伤康复协议机构之间联网结算经区社会保险行政部门确认为康复对象的参保工伤职工住院康复期间发生的医疗费用。

第三条 本办法所称常州市工伤康复协议机构（以下简称康复协议机构）是指经省或市社会保险行政部门评估确定，并与常州市武进区社会保险经办机构（以下简称经办机构）签订服务协议，为工伤职工提供工伤康复服务的机构。

第四条 经办机构负责武进区工伤康复医疗费用的结算管理，按照《常州市工伤康复管理暂行办法》（常人社规〔2012〕3号）等有关规定，支付工伤职工康复医疗费用。

第五条 康复协议机构应认真履行服务协议约定的义务，严格执行国家和省关于工伤保险药品目录、工伤康复诊疗规范和服务项目等有关规定，积极配合经办机构做好工伤康复医疗费用审核等工作。

第六条 工伤职工住院康复医疗费用的支付范围（以下简称支付范围），按照《常州市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》、《常州市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和部颁《工伤康复服务项目（试行）》执行。

第七条 工伤职工经常州市劳动能力鉴定委员会工伤康复专家组评估具有康复价值的，应及时持《认定工伤决定书》、《常州市工伤康复通知书》、身份证等有效资料到康复协议机构进行康复检查，由康复协议机构提出住院康复方案。

第八条 住院康复方案内容包括：康复住院时限、康复项目、项目开展次数、康复费用、预期康复效果等，其中康复住院时限、康复项目等原则上不得超出《工伤康复诊疗规范（试行）》（人社部发〔2013〕30号）的规定。

第九条 康复方案报社会保险行政部门和经办机构备案后，方可实施。特殊情况下需更改康复方案的，需向社会保险行政部门和经办机构备案。

未按规定备案所发生的工伤康复医疗费用由康复协议机构承担。

第十条 康复协议机构提出住院康复方案后，用人单位或工伤职工及其近亲属应及时持《认定工伤决定书》、《常州市工伤康复通知书》、《常州市工伤职工康复治疗方案表》、《江苏省社会保障卡》、身份证等有关资料到经办机构提出工伤住院康复费用联网结算申请，审核通过的，由经办机构在社会保险管理信息系统中标注该职工住院康复联网结算的相关信息，并出具载明其入院有效时限的《工伤康复联网结算办理回执单》。

第十一条 康复对象未在《工伤康复联网结算办理回执单》载明的入院时限前办理康复入院的，标注的联网结算相关信息自动失效。康复对象仍需要住院康复治疗的，应再次向社会保险行政部门提出工伤康复申请。

工伤职工延长康复出院时限或康复出院后需二次入院进行康复治疗的，应向社会保险行政部门提出申请。

第十二条 康复协议机构收治康复对象时应当严格查验职

工的《认定工伤决定书》、《常州市工伤康复通知书》、《工伤康复联网结算办理回执单》、《江苏省社会保障卡》、身份证等相关证明材料，确保人、证、卡相符。严格做好入院审查，杜绝挂名、冒名住院等现象。

第十三条 康复对象在康复协议机构发生的符合规定的工伤康复医疗费用，其中应由工伤保险基金支付的，按照康复服务项目进行联网结算；超出工伤保险支付范围的，基金不予支付。

第十四条 康复协议机构应为康复对象提供康复治疗一日清单，详细记录工伤职工每日所发生的康复项目及费用明细。

第十五条 康复协议机构应当按规定为康复对象建立康复治疗病历档案，并保存以下资料：

（一）《认定工伤决定书》（复印件）；

（二）《常州市工伤康复通知书》（复印件）；

（三）《常州市工伤职工康复治疗方案表》（原件）；

（四） 经工伤职工本人或其近亲属签字确认的工伤康复治疗执行单（原件）；

（五）其他需保存的相关材料。

第十六条 康复协议机构应及时对工伤职工康复方案的实施效果进行动态评价及管理，对康复效果不明显或不适于继续康复的，应及时调整或终止康复。

第十七条 康复治疗期满，由康复协议机构对康复效果进行自评后，报劳动能力鉴定委员会组织康复专家组对康复效果进行评价。

第十八条 康复治疗期满，康复协议机构应及时为工伤职工办理出院手续。康复协议机构不及时为工伤职工办理康复出院手续的，所发生的相关费用由康复协议机构承担。

第十九条 工伤职工需转往统筹区外进行工伤康复的，需按规定办理工伤市外转院手续，由康复协议机构提出转院意见，报经办机构同意后，方可前往。工伤职工转外的康复机构必须是当地工伤康复定点机构。

第二十条 有下列情形之一的，所发生的费用工伤保险基金不予支付：

（一）《常州市工伤康复管理暂行办法》（常人社规〔2012〕 3号）第十二条规定的情形；

（二）挂名、冒名康复治疗所发生的费用；

（三）超出本办法所规定“支付范围”的费用；

（四）由医疗事故导致的费用；

（五）未向社会保险行政部门和经办机构备案擅自更改康复方案产生的费用；

（六）康复期满，经劳动能力鉴定委员会专家评价为康复无效人员或康复效果评价失实人员发生的费用；

（七）康复期满，康复协议机构未及时为工伤职工办理出院手续所发生的费用；

（八）未按规定办理工伤市外转院手续，在统筹区外进行工伤康复所发生的费用；

（九）其他违反工伤保险规定的费用。

第二十一条 康复协议机构联网上传工伤保险住院康复费用信息，经办机构对联网信息进行审核，其中应由工伤保险基金支付的，按照应结算费用的95％结付，其余5%，康复协议机构年终考核合格的，予以拨付；考核不合格的，予以扣除。

第二十二条 用人单位未按规定参加工伤保险或者中断缴费期间发生的康复费用，由用人单位承担。

第二十三条 用人单位、个人和康复协议机构弄虚作假，骗取工伤康复费用的，按有关法律法规的规定处理；构成犯罪，依法追究刑事责任。

第二十四条 本办法自二〇一七年九月一日起执行。