各街道办、社区、湖塘中医院、鸣凰社区卫生服务中心、马杭社区卫生服务中心 ：

现将《湖塘镇基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，希认真执行。

常州市武进区湖塘镇人民政府

2016年6月2日

湖塘镇基本公共卫生服务项目实施方案

为认真贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范》，加强项目管理，进一步推动基本公共卫生服务项目全面实施，现结合我镇实际，制定本实施方案。

一、工作目标

通过实施国家基本公共卫生服务项目，进一步完善公共卫生体系，提高公共卫生服务能力，对城镇居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制重大疾病和慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民人人民享有均等化的基本公共卫生服务。

二、基本原则

（一）坚持政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。

（二）坚持统筹城乡发展，统筹区域发展，努力缩小城乡、区域和人群间的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。

（三）坚持重点突出、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，高度重视流动人口公共卫生服务管理工作，有针对性的实施基本公共卫生服务，努力实现基本公共卫生服务均等化。

（四）坚持资源整合和开发相结合，合理整合城乡卫生资源，充分发挥现有基层卫生资源作用，以有限的资源争取最大的健康效益和健康公平。

（五）坚持注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。

三、主要任务

1.建立居民健康档案

居民健康档案规范化电子建档率75%以上。建立和管理居民档案的服务内容包括：居民基本信息、体格检查、健康体检、服务记录更新等，并实行计算机动态管理。

2.健康教育

按照规定设置健康教育宣传栏，专栏完整清洁，内容每月更新。卫生院每个月至少开展一次健康知识讲座。社区卫生服务站每2个月至少开展一次健康知识讲座，并播放健康教育知识音像资料，发放印刷资料。组织辖区居民到场参加公众健康咨询活动和卫生院举办的健康教育讲座，并开展本村健康教育讲座。

3.预防接种

利用现有的数字化预防接种门诊，对适龄儿童建卡建证，通知并接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，并按照要求做好疑似预防接种异常反应处理工作。乡村医生要协助参与适龄儿童查漏补种活动，及时通知适龄儿童按时接种国家免疫规划疫苗，协助开展预防接种管理及异常反应报告和处理。

4.儿童保健

为新生儿提供上门访视，给予喂养指导、体格检查等。对0-3岁儿童进行系统管理，包括体格检查、发育评估、健康指导、血常规检测、体力筛查、高危儿管理等内容。每年对4-6岁儿童进行1次生长发育评估，包括体格检查、实验室检查（血常规检查）等。

5.孕产妇保健

对孕产妇进行系统管理，包括建立孕产妇保健手册、孕期保健5次和产后访视。开展对全镇育龄妇女进行妇女病普查、两癌筛查工作。

6.老年人保健

各镇（街道）应重点落实老年人健康体检工作，通过定期体检筛查并建立完整的档案资料，针对不同的健康状况实行分类管理，定期、定点开展健康指导。

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，并增加血、尿、常规，血生化（包括肝功、肾功、血脂、血糖）、心电图、B超检查等项目，每年开展一次以上体检，并开展健康指导。乡村医生或社区卫生服务站协助组织开展老年人体检等健康管理项目。       

7．慢性病患者健康管理

高血压患者健康管理

（1）筛查：对辖区35岁以上常住居民在每年首次就诊时开展一次血压筛查，筛查率达95%以上。

（2）随访评估、分类干预：对确诊的原发性高血压患者每年提供不少于4次的面对面随访指导，规范填写随访记录表并存档。对血压控制不理想（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg)的患者要进行服药指导、运动指导等，必要时建议转诊上级检查、治疗。

（3）健康体检：对已确诊的高血压患者每年进行一次全面系统的健康体检，或与随访服务相结合进行。

（4）高血压患者规范化管理率达50%以上。

（5）高血压患者的健康管理主要由镇、村两级全科医生负责。

Ⅱ型糖尿病患者健康管理

（1）筛查：在临床工作中对一些35岁以上肥胖人群、高血压等高危人群进行有针对性的空腹血糖化验。

（2）随访评估、分类干预：对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供免费血糖监测和至少4次的面对面随访，并规范填写随访记录表存档。对血糖控制不理想（空腹血糖大于7.0mmol/L)的患者要进行服药指导、运动指导等，必要时建议转诊上级检查、治疗。

（3）健康体检：对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年要进行一次较全面的健康体检，体检与随访相结合，包括一般物理检查和必要的辅助检查，并把体检表归入健康档案。

（4）Ⅱ型糖尿病规范管理率达50%以上。

（5）糖尿病患者的健康管理主要由镇、村两级全科医师负责管理。

8.重性精神病患者管理

（1）掌握辖区内重性精神病患者数，填写个人信息补充表，尤其是监护人信息必需准确，并建立居民健康档案。

（2）随访评估并分类干预：对辖区内管理的重性精神病患者每年至少随访4次，每次随访应对该患者进行危险6级评估，并进行指导药物治疗，每年组织一次健康体检。

（3）重性精神疾病患者的健康管理主要由镇、村两级全科医师负责管理。

9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理

加强传染病监测，及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与传染病现场疫点处理；开展艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对艾滋病人进行管理。    

10.卫生监督协管

开展卫生监督协管工作，聘用卫生监督协管员。落实辖区内食品安全相关信息登记报告，配合开展食品安全事件或者线索相关信息的登记报告。做好职业卫生、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等事件和线索的信息登记报告。协助开展饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血的定期巡查巡访。建立监督对象的本底档案，协助卫生监督机构定期开展饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血的巡查巡访。

11.中医药健康管理

进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，2013年起开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务。2016年全市中医药健康管理服务目标人群覆盖率要达40%。各基层医疗卫生单位要加强中医药服务能力建设，合理配置中医人员，加强人员培训。国家卫生计生委、国家中医药管理局将另行制订中医药健康管理服务规范。

12.结核病患者健康管理

开展结核病防治知识宣传，可疑者推荐转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服药。

四、项目组织实施

成立湖塘镇基本公共卫生服务项目工作领导小组。由樊烨担任组长，由王芳担任副组长，成员由徐寒芬、周玉萍、秦建法、莫茹萍、杨波、孙向明、邹唯杰组成，领导小组下设办公室，办公室设在镇卫生计生科。负责项目的管理和实施，审定项目实施方案，协调指导项目开展，研究解决工作中存在的困难和问题，监督评估项目目标完成情况。按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月汇总工作进展情况。

社区卫生服务中心是承担辖区基本公共卫生服务的主体，应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，制定并细化工作方案、人员培训计划，将任务明确到具体岗位，责任到人，要建立全科服务团队，深入基层免费为全体居民提供12大类基本公共卫生服务。

五、工作要求

（一）科学规划，加强管理

根据本实施方案的要求，按照政府领导、部门配合、分工协作、齐抓共管的原则，结合湖塘镇实际情况，认真组织实施。明确分工，落实职责，确保基本公共卫生服务工作取得实效。加快促进基本公共卫生服务逐步均等化工作。在实施过程中要不断总结经验，完善管理制度。

（二）加强宣传，督导落实

各单位要高度重视，以保量、提质、增效为重点，完善工作机制，提高项目管理水平。采取多种方式，加强对促进基本公共卫生服务逐步均等化工作的宣传，提高群众的知晓率和参与率，接受社会监督。建立督查机制，加强督查考核，将促进基本公共卫生服务逐步均等化等化作重大民生问题纳入政府任期考核目标。要定期组织进行督导检查和考核评估，逐步使城乡居民平等享有基本公共卫生服务，切实提高全区人民健康水平。

（三）加强经费管理。

要加强资金的使用和管理，及时拨付专项资金，做到专帐管理、专款专用，杜绝截留、挤占、挪用和拖延拨付等现象的发生。