各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区各办局（公司）行，区各直属单位：

现将《常州市武进区城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》印发给你们，望认真贯彻执行。

                                   常州市武进区人力资源和社会保障局          常州市武进区公安局         常州市武进区民政局               常州市武进区财政局

                                      常州市武进区卫生和计划生育局         常州市武进区教育局             常州市武进区总工会           常州市武进区残疾人联合会

                                                                                     2015年10月20日

常州市武进区城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

第一章 总则

第一条  根据《常州市武进区城乡居民基本医疗保险暂行办法》（武政发〔2015〕195 号）（以下简称《暂行办法》），制定本细则。

第二条  人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险工作的具体实施工作；财政部门负责政府补助资金的筹集、财政专户管理、票据管理，并做好城乡居民基本医疗保险基金的管理和监督工作；卫生计生部门负责城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的业务指导、监督管理工作；民政部门负责低保人员、五保人员等特殊人群人员的身份确定，总工会负责特困职工的身份确定，残联负责无固定收入的重残人员的身份确定；教育部门负责在校学生的参保及保费收缴工作；公安部门负责做好居民户籍审核工作；各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处负责办理参保登记和保费收缴工作；其他有关部门和单位按照各自职责配合做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章 参保人身份确定

第三条 《暂行办法》所称“老年居民”是指：在每个保险年度的首日，男年满60周岁、女年满50周岁的老年居民。

第四条 《暂行办法》所称 “非从业居民”是指：在每个保险年度的首日18周岁以上，男不满60周岁、女不满50周岁的非从业人员。

第五条 《暂行办法》所称“未成年居民”中的在校学生是指：在每个保险年度的参保缴费期内，仍在本区大专段以下学校（不含大专和幼儿园）就读的在校学生。《暂行办法》所称“未成年居民”中的18周岁以下不在校的未成年人是指：在每个保险年度的首日，仍未满18周岁的具有本区户籍的未成年居民。   

第六条 《暂行办法》所称“高校大学生”是指：本区内各类全日制高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

第七条  《暂行办法》所称“特困居民”是指由区民政局核定的最低生活保障对象、农村“五保”、城市“三无人员”、孤儿、低保边缘困难家庭成员、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减职工；持有区总工会核发的《特困职工证》的特困职工；持有《中华人民共和国残疾人证》并无固定收入的重残人员。“重点优抚对象”是指领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、领取定期补助金且无固定收入的复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。

第三章 保险年度、参保缴费期、保险费

第八条  每年1月1日起至12月31日止为城乡居民基本医疗保险的一个保险年度，每个保险年度的参保缴费期为上一保险年度的9月1日起至12月31日止，居民参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在每个保险年度的参保缴费期内完成，参保人员须一次性缴纳保险年度的医疗保险费。

第九条 2016年保险年度的保险费。“未成年居民”、“高校大学生”每人缴纳150元，“老年居民”、“非从业居民”每人缴纳350元，财政补助每人450元。“特困居民”中的“低保”、农村“五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”、“重点优抚对象”应缴保费由政府按筹资标准全额承担。当年度城乡居民基本医疗保险基金出现支付不足时，由同级财政予以补足。

第四章 参保登记、缴费

第十条  居民医保以个人名义参保。

第十一条  参保流程：

“特困居民”、“重点优抚对象”名单于每年8月31日前由民政局、总工会、残联以镇（开发区、街道）为单位提供给区社会保障服务中心，由区社会保障服务中心分发到各镇（开发区、街道）人社部门。

（一）登记。

1、首次参保登记办理。首次参保的居民，填写《常州市武进区城乡居民基本医疗保险参保登记表》，并携带以下资料（原件及复印件1份），由户籍所在镇（开发区、街道）人社部门组织办理参保登记手续。

（1）“老年居民”、“特困居民”、“重点优抚对象”：本人居民身份证、户口簿；

（2）“未成年居民”：户口簿；

（3）“非从业居民”：本人居民身份证、户口簿；

（4）非我区户籍流动就业人员：《居住证》、《就业失业登记证》（目前为失业状态）原件和复印件或武进区职工社会保险参保缴费证明。

2、续保缴费。已参保人员应于每个保险年度的参保缴费期内,及时办理续保缴费手续。

未在规定的参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民（不含“低保”、农村“五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”、“新生儿”、“重点优抚对象”），保险年度内可即时办理参保缴费手续，由个人全额承担本保险年度应缴保费，在参保缴费次月起满6个月后，保险年度内的剩余月份可享受由居民医保基金支付的医保待遇，6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

3、在校学生（不包括幼儿园）

（1）首次参保：由所在学校统一办理参保缴费手续，学生家长填写《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险登记表》和《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险回执》后，连同个人应承担的保费一起交给学校，由所在学校经办人员将名单交到所在镇（开发区、街道）人社部门，保费统一缴到所在镇（开发区、街道）财政分局。

（2）续保缴费：已参保人员应于每个保险年度的参保缴费期内,及时办理续保缴费手续。所有在校学生都应填写《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险回执》，交学校返回所在镇（开发区、街道）人社部门。

对首次参保与续保的“高校大学生”，均由所在学校统一办理参保缴费手续，学校代收保费后，经办人员将名单交到区社会保障服务中心，保费缴到区财政局。

（二）审核发卡。镇（开发区、街道）人社部门对参保人员的身份进行审核，对符合参保条件的人员，办理参保登记、制发《中华人民共和国社会保障卡》。非本区户籍的参保人员（包括“高校大学生”）未办理《中华人民共和国社会保障卡》（江苏卡）的到镇（开发区、街道）人社部门办理，已办理了《中华人民共和国社会保障卡》（江苏卡）激活后使用，不是江苏卡的也要重新办卡。在未领到社保卡前需就医的可到镇（开发区、街道）人社部门办理临时卡。

（三）缴费。村委（居委会）、学校收缴的保费，直接解缴到所在镇（开发区、街道）的财政分局，并将缴款回执送镇（开发区、街道）人社部门确定到帐。

第五章 参保人员新增、减少、信息变更

第十二条  在保险年度开始后，居民所缴纳的医疗保险费不再退回。如参保人员办理了参保缴费手续后，在保险年度首日前户口迁出本统筹区、出国定居、参军、参加职工基本医疗保险等其他社会医疗保险、达到政府全额补助医疗保险费条件或死亡的，个人当年已缴纳的医疗保险费可以退还。由本人或其近亲属携带有关证明材料到办理参保手续的镇（开发区、街道）人社部门办理确认手续后，到镇（开发区、街道）财政分局办理退费手续。

第十三条  保险年度内新增参保人员的处理。

（一）符合参保条件的新生儿：新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人应在申报户口后到户籍所在镇（开发区、街道）人社部门办理参保缴费手续，可自出生之日起享受“未成年居民”医保待遇。新生儿出生已满3个月但不满1周岁时办理参保缴费手续的，从参保缴费次月起享受“未成年居民”医保待遇。

（二）民政局、总工会、残联对“特困居民”、“重点优抚对象”在9月1日至12月31日新增（减少）人员以镇（开发区、街道）为单位提供名单给区社会保障服务中心，区社会保障服务中心核对后分发到所在镇（开发区、街道）人社部门，由所在镇（开发区、街道）财政分局组织办理退费手续。

第十四条  保险年度内参保人员减少的处理。参保人员死亡的，停止享受医疗保险待遇，由其近亲属携带有关证明材料到办理参保手续的镇（开发区、街道）人社部门填写《常州市武进区城乡居民基本医疗保险参保人员减少表》，办理减少手续。参保人员出现户口迁出本统筹区、出国定居、参军、参加职工基本医疗保险、被劳动教养或被判处拘役及其以上刑罚等情况，由本人或其近亲属携带有关证明材料到办理参保手续的镇（开发区、街道）人社部门办理停保手续。

第十五条 保险年度内参保人员信息变更。参保人员涉及姓名、身份证号码等基本情况发生变更的，须携带有关证明材料到户籍所在镇（开发区、街道）人社部门变更其基本信息。

第六章 待遇支付

第十六条 城乡居民基本医疗保险待遇支付流程：

     （一）住院待遇。参保人员需住院治疗的，凭《中华人民共和国社会保障卡》和本人居民身份证（未成年居民户口簿）在定点医疗机构办理住院手续；跨年度住院费用结算按入院时间为准；连续住院超过180天的，超过180天的部分按再次住院处理。常州市武进区城乡居民基本医疗保险住院费用结算办法另行制定。

    （二）门诊大病。参保人员所患疾病属于门诊大病补助范围的，可携带本人居民身份证（未成年居民户口簿）、《中华人民共和国社会保障卡》和相关诊断资料在市区二级以上定点医疗机构确认后报区社会保障服务中心办理门诊大病补助申请手续，从审核确认门诊大病补助条件后即时起享受相应待遇。

     （三）普通门诊统筹。需实行首诊和转诊的参保人员在首诊医疗机构办理相关转诊手续后方可到转诊医疗机构直接刷卡就诊。专科门诊、急诊不受首诊转诊限制。

   （四）门诊特定病种。参保人员所患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，可携带本人居民身份证（未成年居民户口簿）、《中华人民共和国社会保障卡》和相关诊断资料到指定医院申请办理门诊特定病种手续，从审核确认门诊特定病种补助条件后的次月起享受相应待遇。

    （五）特药补助。参保人员所患疾病属于特药补助范围的，按要求由责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》，医院医保办审核确认后，携带本人居民身份证（未成年居民户口簿），《中华人民共和国社会保障卡》和相关诊断资料到区社会保障服务中心办理特药补助申请手续，从审核确认特药补助条件后即时起享受相应待遇。

    （六）大病保险。参保人员住院治疗或者门诊大病治疗达到大病保险起付标准以上的部分，在定点医疗机构刷卡结算费用直接享受补助。

    （七）特殊人员用血。参保人员所患疾病属于特殊人员用血范围的，经二级以上定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认，报区社会保障服务中心审核通过后，每次付款结账前，持有效证件到血站开具是否享受免费用血及免费用血额度的书面说明，再刷卡结算相关血液制品发生的费用。

（八）市外转院。参保人员因病情需要转市外住院治疗的，由市、区三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市武进区城乡居民基本医疗保险市外转院审批表》，经定点医疗机构医保办审核，报区社会保障服务中心批准后，办理转院手续。市外转院发生的医疗费用，参保人员凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到转出医疗机构结付并上传数据，定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

参保人员所患疾病经本市、区相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市、区相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），应在出院后，持相关凭证到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

（九）异地居住就医。参保人员如实际居住在本统筹区以外地区的，可持本人居民身份证、《中华人民共和国社会保障卡》和实际居住地公安机关签发的《居住证》等证明，到区社会保障服务中心办理异地居住就医审批手续，可以选择3家实际居住地定点医疗机构就诊。异地居住期间发生的住院和门诊医疗费用，参保人员凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。已办理异地居住就医审批手续的参保人员不再享受本地住院和门诊补助待遇，但回本地发生的急诊住院费用可以按上述办法进行结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

  （十）外地急诊住院。外地急诊住院发生的医疗费用，参保人员出院后凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、急诊证明、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

  （十一）居民医保生育待遇。符合享受居民生育待遇的人员，凭《中华人民共和国社会保障卡》到生育定点医疗机构刷卡直接结算，并执行职工生育保险目录；未在生育定点医疗机构生育的，凭《中华人民共和国社会保障卡》、本人居民身份证、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

             （十二）新生儿居民医保追溯报销待遇。符合享受新生儿居民医保追溯报销待遇的参保人员，凭《中华人民共和国社会保障卡》、新生儿的户口簿、出院小结、出生证、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

              （十三）“特困居民”的实时救助和“重点优抚对象”的二次报销按原文件规定执行。

第七章 责任免除

第十七条  城乡居民基本医疗保险基金不予支付费用的范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

              （二）应当由第三人负担的；

              （三）应当由公共卫生负担的；

              （四）在境外就医的。

（五）区人力资源和社会保障部门规定的其他不予支付的医疗费用。

第八章 基金管理和监督

第十八条 区财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金的管理工作。镇（开发区、街道）财政分局应将个人缴费资金及时解缴区财政专户，区财政部门及时拨付居民的医保基金。区财政部门将另行制定城乡居民基本医疗保险基金的资金管理办法。

第十九条  各镇（开发区、街道）人社部门和财政分局定期将城乡居民基本医疗保险参保登记缴费情况报送同级财政部门，各级财政部门要加强对城乡居民基本医疗保险基金收缴管理的监督检查。

第二十条 区社会保障服务中心负责区内所有参保人员的信息分类汇总，并按年编制城乡居民基本医疗保险政府补助支出计划，经区财政部门审核后列入年度支出预算，按规定程序批准后执行。

第九章 不同保险之间的处理

第二十一条 在一个保险年度内，已享受职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的各类社会保险和行政事业单位职工子女统筹等待遇的人员, 不重复享受城乡居民基本医疗保险的相关待遇。

第十章 附则

第二十二条 本细则所称保险年度，是指城乡居民基本医疗保险基金按规定范围承担保险责任的起迄期限。

第二十三条 各镇（开发区、街道）人社部门为参保人员建立基础资料档案。档案内容包括：《常州市武进区城乡居民基本医疗保险参保登记表》、《常州市武进区城乡居民基本医疗保险参保人员减少表》、参保人员居民身份证复印件和户口簿复印件、18周岁以上在校学生的学生证复印件或学校出具的就读证明等资料。