各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区各办局（公司）行，区各直属单位：

现将《常州市武进区城乡居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

常州市武进区人民政府

2015年10月13日

常州市武进区城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章  总则

第一条  为进一步健全我区城乡医疗保障体系，满足城乡居民的基本医疗需求，根据国家和省、市有关规定，结合本区实际情况，制定本办法。

第二条  建立城乡居民基本医疗保险制度，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；坚持从经济发展水平出发，合理确定筹资标准和保障水平；坚持以收定支、收支平衡。按照个人缴费、政府补助、社会捐助的办法建立城乡居民基本医疗保险基金。

第三条  区人力资源和社会保障局行政部门负责所辖区域内城乡居民基本医疗保险的管理工作。区人力资源和社会保障局和财政部门负责保险费的筹集、基金管理和费用给付，大病保险工作由商业保险公司负责承办；各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处负责办理参保登记和费用收缴工作。

第二章  范围和对象

第四条  本办法适用于下列人员（以下简称城乡居民）：

（一）本区户籍，未参加各地职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的男年满60周岁、女年满50周岁的居民（以下简称“老年居民”）；

（二）本区户籍，未参加各地职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的18周岁以上，男不满60周岁、女不满50周岁的非从业人员（以下简称“非从业居民”）;

（三）本区户籍，幼儿园和大专段以下在校学生（不含大专）以及其他18周岁以下不在校的未成年人；非本区户籍，在本区大专段以下学校（不含大专和幼儿园）就读的在校学生（以下简称“未成年居民”）；

（四）本区各类全日制高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称“高校大学生”）。

第五条  符合参保条件的人员，应在规定时间内办理参保手续，从次年一月起，享受城乡居民医保待遇。

第六条  符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受“未成年居民”医保待遇。已办理次年参保缴费手续的新生儿，出生之日起的3个月跨两个年度的，医保年度按一个年度合并计算。新生儿出生已满3个月但不满1周岁办理参保缴费手续的，从缴费次月起享受“未成年居民”医保待遇。

第七条  保险年度内增加或未在规定的参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类城乡居民（不含“低保”、农村“五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”、“重点优抚对象”、符合规定的新生儿），个人全额承担本保险年度应缴费用，在参保缴费次月起满6个月后享受由基金支付的医疗待遇，6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

第八条  具有劳动能力的参保居民实现就业后，应当按照规定参加职工基本医疗保险。根据不重复享受待遇的原则，已享受职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的各类社会保险和行政事业单位职工子女统筹等待遇的人员，不重复享受城乡居民基本医疗保险的相关待遇。

第三章  筹资标准

第九条  根据《市政府办公室关于完善市本级和武进区城乡居民基本医疗保险政策的通知》（常政办发〔2015〕105号）第二条文件精神，2016年度，“未成年居民”、“高校大学生”参加居民医保的个人缴费标准为每年150元/人，“老年居民”、“非从业居民”参加居民医保的个人缴费标准为每年350元/人。参加居民医保的政府补助标准为每年450元/人，当年居民医保基金出现支付不足时，由同级财政补足。今后根据全市统一标准调整筹资水平。

第十条  “低保”、农村“五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”、“重点优抚对象”应缴费用由政府按不同人群筹资标准全额承担。

第四章  保险待遇

第十一条  在一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为25万元，超过最高支付限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，基金最高支付限额在当年基础上增加5万元；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

第十二条  住院。参保居民住院医疗费用结算的起付标准，以及起付标准以上至最高限额之间由基金按比例支付的费用如下：

（一）“未成年居民”和“高校大学生”住院起付标准为一、二级医疗机构200元/次，三级医疗机构400元/次；“老年居民”和“非从业居民”住院起付标准为一、二级医疗机构300元/次，在常州市第四人民医院（新北院区）、常州市武进人民医院、常州市武进中医医院住院起付标准为500元/次，三级医疗机构800元/次。

（二）参保人员在一、二级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由基金支付95%，“老年居民”和“非从业居民”由基金支付85%；参保人员在三级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由基金支付85%，“老年居民”和“非从业居民”由基金支付75%。

第十三条  门诊大病。参保人员患下列大病的费用，经二级以上定点医疗机构诊断，区社会保障服务中心审核确认后，享受门诊大病补助。补助范围包括：尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费；器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费；恶性肿瘤化疗、放疗费；血友病、再生障碍性贫血药费。

一个年度内，门诊大病符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按住院结算办法支付。

门诊大病的待遇标准和结算办法，按职工医保门诊大病相关办法执行。

第十四条  普通门诊。实行首诊和转诊制度，参保人员（“未成年居民”、“高校大学生”除外）需要享受普通门诊统筹待遇的，除特殊情形外，应当在首诊医疗机构就诊，确因病情需要转诊的，须经首诊医疗机构同意。

一个保险年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在个人自付累计满200元后，超过200元至1500元之间的费用，在首诊医疗机构就诊的，医保基金支付50%，按规定至二、三级医疗机构就诊的，医保基金支付40%。

普通门诊统筹的补偿范围以及急诊抢救、转诊、异地就医等就医规则和补偿标准，除有特别规定外，均按照职工医保普通门诊统筹相关办法执行。

第十五条  门诊特定病。重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在200元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%；白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%。

第十六条  特药补助。患有HER2阳性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃肠道间质瘤的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，使用规定范围内的特药，可按省统一医保结算价格（低于省统一结算价的按实际价格），由居民医保基金给予70%的补偿：

特药补助的审批、结算、管理等按我区特药相关规定执行。

第十七条  城乡居民基本医疗保险医疗费用的支付范围，按照《江苏省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》执行。

第十八条  大病保险。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规费用，按《区政府办公室印发关于开展武进区城乡居民大病保险工作的实施办法的通知》（武政办发〔2013〕142号）文件规定进行补偿。

第十九条  参保人员所患疾病经本市相关机构确认符合市外转诊转院条件并按规定办理市外转诊转院手续或符合急诊等规定的，发生的市外就医医疗费用，可按规定纳入医保基金支付范围，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。

参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

第二十条  生育待遇。对连续参加居民医保满1年的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。其中，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例低于70%的，补足至70%。

第五章  费用结算

第二十一条  参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，应由参保人员个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构按规定结付；应由医保基金支付的，由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

第二十二条  参保人员市外转诊转院医疗费用，到转出医疗机构按规定结付；参保人员未办转院手续的医疗费用应在出院后，持相关凭证到武进区域内的镇医院（卫生院）或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

第二十三条  参保人员办理异地就医后，在居住地发生的医疗费用；参保人员外出期间发生急诊住院的医疗费用。参保人员应在出院后，持相关凭证到武进区域内的镇医院（卫生院）或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。

第六章  监督管理

第二十四条  城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，并接受财政、审计、人社、监察部门的审计和监督。

第二十五条  城乡居民基本医疗保险基金实行预警报告制度，区社会保障服务中心应每月分析基金运行情况，发现问题及时上报。

第二十六条  定点医疗机构应规范医疗行为，合理检查、合理用药、严格掌握住院标准，杜绝挂名与冒名住院现象。定点医疗机构管理办法和考核办法与职工基本医疗保险定点医疗机构相关办法相同。

第二十七条  参保人员弄虚作假套取基金的，区社会保障服务中心一律不予支付，并追回已支付的费用。涉嫌刑事犯罪的，移交司法机关处理。

第七章  附则

第二十八条  参加城乡居民基本医疗保险的“特困居民”按《关于印发常州市武进区城乡医疗救助暂行办法的通知》（武政办发〔2009〕88号）文件规定，享受实时救助相关待遇。“重点优抚对象”按《关于进一步做好重点优抚对象医疗工作的实施意见》（武民优〔2005〕13号）文件规定，享受住院二次报销。

“特困居民”是指由区民政局核定的最低生活保障对象、农村“五保”、城市“三无人员”、孤儿、低保边缘困难家庭成员；享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减职工；持有区总工会核发的《特困职工证》的“特困职工”人员；持有《中华人民共和国残疾人证》并无固定收入的重残人员。

“重点优抚对象”是指领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、领取定期补助金且无固定收入的复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。

第二十九条 区人社部门会同相关部门根据本办法制定实施细则。

第三十条  本办法自2016年1月1日起施行。原《关于印发常州市武进区新型农村合作医疗保险暂行办法的通知》（武政发〔2003〕133号）文件及武进区城乡居民合作医疗保险的相关政策同时废止。