一、目标
（一）总体目标：
通过政府主导、全社会参与、多部门行动，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，全面推动我镇慢性病预防控制工作。
1、建立镇政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4、探索适合我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标：
1、知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。
收集、整合并分析全镇基础信息和资料，建立全镇基础信息数据库。分析我镇主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
（二）建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖全镇全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布全镇慢性病预防控制相关信息。
（三）广泛开展健康教育和健康促进。
充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出武进特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1、在主流大众媒体设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2、由区疾病预防控制中心每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3、各村（居）委会为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4、学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5、镇政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。
面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求下：
1、政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，以及发放控油壶、控盐勺等，科学指导居民合理营养。平衡膳食。
3、政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
4、创建全民健康生活方式行动示范村、示范单位、示范食堂、示范餐厅。
1、全镇各机关、企事业单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自主检测点，提供体格测量简易设备。
2、落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4、六一期间，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病的登记率和管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以村委会工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（一）组织领导
我镇成立创建慢性病综合防控师范区领导小组，建立多部门合作机制。领导小组组长由镇政府主要领导担任，卫生、财政、宣传、教育、民政、体育、文化、工商、城管、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室（以下简称“创建办”）设在卫生计生科，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开联席会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。同时，成立由预防保健、慢病治疗等方面专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。
（二）经费保障
慢病示范区创建工作纳入镇政府的议事日程，列入镇政府重点工作目标。慢性病防控工作经费纳入镇财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
（三）财政保障
镇政府及相关部门出台相关政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食、低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。
（四）能力建设
加强慢性病防控队伍建设，镇疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；卫生院专人负责慢性病防控工作。
建立指导和培训制度，由武进区疾病控制中心和武进人民医院、武进中医院定期为全镇基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
创建办制定督导检查制度，组织对慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。邀请上级慢病综合防控考评组定期或不定期对我镇创建工作进行现场督导检查，对防控措施及效果进行评估。镇创建办将每年组织定期考核，探索建立慢病管理的长效管理机制。
常州市武进区礼嘉镇人民政府
2012年7月13日
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