各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区各办局（公司）行，区各直属单位：

　　经区政府同意，现将《关于开展武进区城乡居民大病保险工作的实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　常州市武进区人民政府办公室

　　2013年12月24日

　　关于开展武进区城乡居民大病保险工作的实施办法

　　根据常州市人民政府办公室《关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》（常政办发〔2013〕146号）精神，切实做好我区城乡居民大病保险试点工作，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本实施办法。

　　一、基本原则

　　按照健全社会保障体系建设的要求，坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担、持续发展；因地制宜、创新机制”的原则，在城乡统筹、市级统筹的制度框架下，建立覆盖职工、城乡居民的统一的大病保险制度，在参保人员患大病发生高额费用的情况下，主要对基本医疗保险制度补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　二、保障对象

　　职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险（以下简称“职工医保”、“城乡居民医保”）参保人员。

　　三、筹资办法

　　大病保险资金按照每人每年不低于20元的标准从职工医保、城乡居民医保基金中统一划拨。确定大病保险资金分别以职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险当年平均参保人数为基数，其中，职工基本医疗保险大病保险资金分别从基本医疗保险统筹基金结余和医疗救助基金结余中暂各按50%的比例划拨，列入当年基金支出。城乡居民合作医疗保险大病保险资金从城乡居民合作医疗保险基金中划拨，列入当年基金支出。具体标准由区人社部门会同财政、卫生等部门确定。今后根据大病保险工作实际开展情况逐步提高筹资标准，并逐步建立政府、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。

　　四、保障范围

　　大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。职工医保门诊大病是指尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费；器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费；恶性肿瘤放、化疗费；血友病、再生障碍性贫血药费等的门诊全部合规医疗费用；城乡居民医保门诊大病是指恶性肿瘤的放、化疗；尿毒症的腹膜透析；肝或肾移植后抗排斥药等门诊费用纳入半年度累计报销的合规医疗费用，以及符合20类重大疾病救治政策的尿毒症门诊血液透析、耐多药肺结核、慢性髓细胞白血病、血友病A的门诊合规医疗费用。保障范围包括基本项目和补充项目。在重点保障基本项目的基础上，适度对补充项目进行保障。

　　（一）基本项目

　　大病保险保障的基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用，但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用。

　　（二）补充项目

　　大病保险保障的补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。

　　对以下医疗费用不纳入大病保险保障范围：不符合基本医疗保险管理规定，在定点医疗机构以外发生的住院和门诊大病医疗费用；《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用；其他不符合我区基本医疗保险规定的医疗费用。

　　大病保险保障范围由区人社、卫生部门根据上级要求和实际情况适时调整并公布。

　　五、保障水平

　　（一）基本项目的补偿

　　设置统一的起付标准、分段支付比例。起付标准以上一年度常州市城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为参考，目前暂定为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元（含）之间，补偿50%；超过50000元至100000元（含）之间，补偿60%；超过100000元，补偿70%。以后，根据大病保险工作实际开展情况和城乡居民收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。

　　（二）补充项目的补偿

　　根据当期大病保险资金对基本项目补偿后的结余情况，在一个保险年度结束后，对补充项目进行补充补偿。补充项目的起付标准应包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用，且不低于基本项目的起付标准。对补充项目的补偿可设置最高支付限额，补偿比例不高于对基本项目的补偿比例。2013年度补充项目起付标准设定为25000元，其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用。超过25000元以上部分，由大病保险基金按50%的比例给予补偿，补偿最高限额为每人15000元

　　六、政策衔接

　　大病保险制度实施后，取消相应的职工医保“二次补偿”和常州市武进区人民政府办公室《关于印发常州市武进区城乡医疗救助暂行办法的通知》（武政办发〔2009〕88号）中的年度救助政策。各地各有关部门要按规定做好相关政策调整和宣传解答工作。

　　七、承办模式

　　我区统一由市相关部门会同各地区通过政府招标形式确定承办的商业保险机构。承办方式采取向商业保险机构购买服务或采取合署办公的形式。区基本医疗保险管理责任部门应与承办大病保险的市级以上商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，试点阶段合同期限为2年。合同应明确筹资水平、保障标准、盈利率和资金筹集管理办法。合同应对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定；要明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及应承担的违约责任等。

　　我区确定的补偿资金率不得低于年度保费总额的92%。盈利率和亏损率原则上控制在年度保费总额的3%以内，对于超过保险合同约定盈利率的结余，应返还相应医保基金；对于超过合同约定亏损率的亏损，由职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险基金与商业保险机构共同分担。承办商业保险机构原则上需按照参保人数1:50000左右的比例配备专职经办管理人员，并据此进行成本计算。商业保险机构承办大病保险业务实际盈利率低于合同约定盈利率，或大病保险资金出现年度亏损时，区人社、财政部门对项目风险情况进行年度评估，在测算分析的基础上，适当调整新的保险年度筹资标准。

　　八、经办服务

　　区社会保障服务中心和城乡居民合作医疗保险业务管理中心要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹加强与商业保险机构的衔接，要依托基本医保和城乡居民合作医保信息系统，逐步为参保人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，经区社会保障服务中心和城乡居民合作医疗保险业务管理中心授权，与职工基本医保信息系统和城乡居民合作医保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，并利用自身优势为参保人员异地就医结算提供便利服务。

　　九、监督管理

　　1. 加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保人员权益。人社、卫生部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要加强基金支出预算管理，规范资金划转流程。审计部门按规定进行严格审计。

　　探索建立以承办商业保险机构服务承诺实现度和参保人员满意度等为主要内容的大病保险业务考核评价制度，考核评价可以与商业保险机构运行成本分摊、亏损分担比例等因素挂钩。由区社会保障服务中心制定大病保险资金年度清算方案，报区人社、财政部门审核确认后实施。

　　2. 强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社、卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人社、卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。基本医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

　　3. 建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各相关部门应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　十、工作要求

　　1. 统筹协调，合力推进。建立由发改、卫生、人社、财政、民政、保险行业协会等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要按职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

　　2. 积极探索，加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。区有关部门将采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，推广行之有效的经验，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。

　　3. 强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

　　十一、其他

　　大病保险年度按自然年度计算，自2013年度起实施。2013年度参保人员大病保险待遇由区社会保障服务中心和区城乡居民合作医疗保险业务管理中心按本规定具体落实。符合条件的参保人员可在2014年度内，携带社会保障卡（医保卡）或城乡居民合作医疗保险医保卡到区社会保障服务中心或区城乡居民合作医疗保险业务管理中心指定的医院办理补偿手续。从2014年度起，由中标商业保险机构具体承办大病保险事务。

　　抄送：常州供电公司，区委各部委办，区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院，区检察院，区人武部，区各人民团体。

　　常州市武进区人民政府办公室            2013年12月24日印发