常州市武进区卫生局文件
武卫字〔2013〕60号
关于开展出院病人（服务对象）问卷函调的通知
有关医疗卫生单位：
为进一步提高医疗卫生机构服务质量和水平，改进服务态度、规范服务行为。根据省卫生厅、常州市卫生局要求，现就开展2013年问卷函调工作有关事项通知如下：
一、 问卷函调的对象和数量（编号）
奔牛人民医院 100名 03001-03100
前黄人民医院 100名 04001-04100
横林人民医院 100名 05001-05100
漕桥卫生院 60名 06001-0660
礼嘉卫生院 60名 0701-0760
洛阳卫生院 60名 0801-0860
横山桥卫生院 60名 0901-0960
郑陆卫生院 60名 1001-1060
遥观卫生院 60名 1101-1160
南夏墅卫生院 60名 1201-1260
鸣凰卫生院 60名 1301-1360
马杭卫生院 60名 1401-1460
邹区卫生院 60名 1501-1560
湟里卫生院 60名 1601-1660
卜弋卫生院 60名 1701-1760
寨桥卫生院 60名 1801-1860
潘家卫生院 60名 1901-1960
雪堰卫生院 60名 2001-2060
坂上眼科医院 40名 2101-2160
焦溪卫生院 60名 2201-2260
芙蓉卫生院 60名 2301-2360
嘉泽卫生院 60名 2601-2640
成章卫生院 40名 2701-2740
东安卫生院 60名 2801-2860
礼河卫生院 40名 2901-2940
牛塘卫生院 60名 3001-3060
疾控中心 80名 3101-3180
监督所 80名 3201-3280
妇保所 60名 3301-3360
二、 出院病人（服务对象）确定
函调单位按照倒序依次排列选取2013年6月30日前的出院病人（服务对象）。为避免地址不详邮件退回，各单位一定要选择地址详细，尽量选取武进籍人口。
三、 编造函调对象花名册
按照确定的对象用电子表格编造花名册，内容包括问卷编号、住院号、姓名、出院日期、家庭住址、邮编、联系电话（手机）等内容。
四、 问卷函调方法
1．填好函调表编号等内容，填好编号和被查卫生院（医院），编号前二位数全区作统一规定，第三位由各单位按序列从1-X号。
2．发函：函调信一律使用局专用信封。函调信由被查单位准备就绪后，连同函调对象花名册于8月15 日一并交局审核后由局统一发出。
五、要求
1.各单位要认真组织做好问卷调查，分管领导亲自负责，选定责任心强的同志具体开展工作。
2.确定函调对象后，应与函调对象电话联系，核实收信地址等，防止由于工作不细、投信地址错误等人为因素而影响函调结果。
3.出院病人名单按出院日期依次从后向前排序选取，不得无故中断，要实事求是，杜绝违反操作或弄虚作假，局监察室将对各单位函调工作进行抽查，如发现上述问题将给予通报批评。
4. 7月16日上午9：00在局会议室召开函调工作布置会议，请各单位派1名责任性强，熟悉此项工作的同志参加，不得缺席。
附件 1、武进区医院出院病员问卷函调表
附件2、武进区疾控中心问卷函调表
附件3、武进区监督所问卷函调表
附件4、武进区妇保所问卷函调表
常州市武进区卫生局
2013年7月10日
附件1：
武进区医院出院病员问卷函调表
NO:
您好 !
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，为人民群众提供更好的医疗保障服务，请您根据住院期间的感受，对 医院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后 ( 直接在您同意的项目上打“√”)，于 1 个月内直接寄回给我们。谢谢您的合作和支持 !
祝您健康 !
2013 年 7 月
————————————————————————一
一、您对医院行风状况的总体印象是 :
好 较好 一般 差 很差
二、您对所接触的医生的服务态度是否满意 ?
满意 较满意 一般 不满意 很不满意
三、您认为所接触的医生的技术 :
四、您对所接触的护士的服务态度是否满意 ?
五、您认为接待或护理您的护士的技术 :
六、您对挂号处工作人员的服务是否满意 ?
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
七、您对收费处工作人员的服务是否满意 ?
八、您对药房工作人员的服务是否满意 ?
九、您对检验科工作人员的服务是否满意 ?
十、您对影像 ( 放射 ) 科工作人员的服务是否满意？
十一、您对医院的伙食是否满意？
十二、医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是 否
十三、您对医院的收费是否放心？
放心 尚不放心 不放心
十四、住院期间有无定期给您费用清单？
无 每日一清单 一周一清单 定期集体公布自行查阅
十五、出院时医院有无费用明细帐单给您？
无 医院主动给的 是您或家属索要才给的
十六、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？
否 是
如 “ 是 ” 请继续回答下列问题 :
( 一 ) 您给医院工作人员送 “红包” 的原因是 ：
出于感激 想得到方便与照顾 担心医务人员不认真看病
受他人影响 医务人员暗示的 医务人员直接索要的
( 二 ) 您给医务人员送 “ 红包” 时 , 他们的态度和做法是：拒收 事后退还 推辞过，但还是收了 没推辞就收了
( 三 ) 您是否要求查处收“红包” 的医务人员，是否愿意出证？
十七、您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求 ( 文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。)
附件2：
武进区疾控中心问卷函调表
NO：
您好！
为进一步加强疾控中心的行风建设，提高服务质量，为人民群众提供更好的医疗健康服务。请您根据在中心相关部门办事的感受，对疾控中心的医德医风和医疗健康服务等方面，按照调查表要求，填写后（直接在您同意的项目上打“√”）于1个月内直接寄给我们。谢谢您的合作和支持！
祝您健康！
2010年7月
一、您对区疾病预防控制中心行风状况的总体印象是：
（1）好 （2）较好 （3）一般 （4）差 （5）很差
二、您对所接触的工作人员的服务态度、办事效率是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意
（5）很不满意
三、您向疾控中心咨询健康保健和防病方面的知识回答是否满意？
四、您对收费处工作人员的服务是否满意？
五、您对卫生监督监测采样人员的服务态度是否满意？
六、您对检验科工作人员的服务是否满意？
七、您对放射科工作人员的服务是否满意？
八、疾控中心的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
（1）公示 （2）否
九、您在工作联系中有无发现区疾控中心工作人员索礼、受贿行为？
（1）没有 （2）有
十、您对构建和谐疾控中心和行风建设有何建议和要求？（文字简述。可加附页。）
附件3：
武进区监督所问卷函调表
同志：您好！
为进一步加强卫生监督行风建设，提高监督、检查服务质量，请您对武进区卫生监督所在行风和职业道德建设等方面的感受，按照调查表要求，填写后（直接在您同意的项目上打“√”）于1个月内直接寄给我们。谢谢您的合作和支持！
2013年7月
一、您对区卫生监督所总的印象是：
二、您对所接触的卫生监督员服务态度是否满意？
三、您所接触的卫生监督员业务工作水平：
四、区卫生监督所是否公示办事制度、办理程序和主要服务项目收费标准：
（1）公示 （2）未公示 （3）如“公示”请继续回答：
（1）满意 （2）较满意 （3）一般 （4）不满意 （5）很不满意
五、区卫生监督所的办事效率：
（1）按程序办，按时办 （2）按程序办，时间不及时
（3）不按规定程序办、拖拉、效率低
六、区卫生监督所办事，是否存在事难办、脸难看、有刁难的行为：
（1）不存在 （2）偶尔出现 （3）经常出现
七、区卫生监督所工作人员是否坚持亮证执法：
（1）是 （2）否
八、您在办理卫生许可证过程中卫生监督人员有无接受您的宴请？
（1）有 （2）没有
九、工作联系中有无发现区卫生监督工作人员索礼、受贿行为：
（1）有 （2）没有 如有，请继续回答：
（1）拒绝接受 (2)事后全部退还 （3）收礼后照价付了钱
（4）收礼后付了部分钱 （5）推辞过，但还是收下了
（6）没有拒绝就收下了
十、您对区监督所最满意和最不满意的是什么？有什么建议？（文字简述。可加附页。）
附件4：
武进区妇保所问卷函调表
为进一步加强妇保行风建设，提高服务水平和质量，我们真诚地欢迎您对武进区妇保所的各项工作以及工作人员的服务情况提出宝贵意见和建议。请按照调查表要求，填写后（直接在您同意的项目上打“√”）于1个月内直接寄给我们。谢谢您的合作和支持！
一、您对区妇保所的总体评价是：
二、您对所接触的妇保所工作人员的服务态度是否满意？
三、您所接触的妇保所工作人员业务工作水平：
四、区妇保所是否公示办事制度、办理程序和主要服务项目收费标准：
五、区妇保所的办事效率：
六、区妇保所办事，是否存在事难办、脸难看、有刁难的行为：
七、您在该所就医或办事过程中，该所有关工作人员是否对您提供过您所需要的帮助？
（1）提供过（ ） （2）未提供（ ） （3）未涉及（ ）
八、区妇保所工作人员在工作中是否有索礼、受贿行为：
九、区妇保所在工作中是否有乱收费行为：
十、您对区妇保所工作还有何意见或建议？应从哪些方面改进工作作风、提高服务质量？
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苏公网安备32041202000001号
