常州市武进区卫生局文件

武卫监控〔2013〕18号

关于下发《武进区慢性病高危人群发现及干预方案》的通知

各直属医疗单位、常州二院阳湖院区、区疾控中心、各镇（街道）卫生院（医院）：

　　为进一步加强我区慢性病高危人群发现与干预工作，最大程度地降低慢性病患病率，根据《关于印发武进区创建慢性病综合防控示范区工作方案的通知》(武政办发〔2012〕39号)的要求，特制定《武进区慢性病高危人群发现及干预方案》。现将该方案印发给你们，请认真遵照执行。

　　附件：武进区慢性病高危人群发现及干预方案

常州市武进区卫生局

二○一三年六月三日

附件：

武进区慢性病高危人群发现及干预方案

　　慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，而慢性病高危人群的主动发现直接关系到慢性病防治的效果。根据《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）和《关于印发武进区创建慢性病综合防控示范区工作方案的通知》(武政办发〔2012〕39号)文件精神，结合我区工作实际，特制订本方案。

　　一、工作目标

　　通过建立居民健康档案、35岁以上人群首诊测血压、健康体检等多种途径，主动发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生，提高全区人群健康水平。

　　二、高危人群发现途径与实施方法

　　（一）通过社区实施居民规范化建档发现。在建立居民健康档案时，通过询问、现场进行身高、体重、腰围和血压等体格检查以及血糖监测，发现高血压、糖尿病、肥胖等慢性病高危人群，进行及时登记及复查。

　　（二）通过门诊诊疗过程主动发现慢性病高危人群。对35岁以上首诊病人实行监测血压及登记制度，对血糖监测结果进行统计分析，发现高危对象及时登记在册。

　　（三）通过责任医生定期下社区发现。各社区健康团队责任医生定期下社区为居民提供健康服务时，通过主动测量血压、血糖等项目发现慢性病高危人群。

　　（四）通过健康体检发现。通过各类健康体检筛查识别高危人群，建立管理档案，开展定期随访。

　　（五）通过设置健康指标自助检测点发现。在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，向居民提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量，并建立登记制度。

　　三、高危人群确定标准

　　参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高危人群为具有以下特征之一者：

　　（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；

　　（二）现在吸烟者；

　　（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；

　　（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；

　　（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

　　四、高危人群的干预和管理

　　（一）收集危险因素信息

　　各卫生院通过HIS系统、社区公共卫生系统、健康体检系统等完成高危人群的筛查、随访管理和效果评估等过程，逐步建立起一套行之有效的慢性病高危人群发现及干预管理模式。

　　（二）建立高危因素规范干预制度

　　对于血压在130-139/85-89mmHg之间者，每半年测量血压一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况；空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L，每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L，每年测量一次；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，每半年测量体重及腰围一次。医疗卫生机构通过健康教育等方式指导具有任何一项高危人群特征者按照上述要求主动监测自身指标变化情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。

　　（三）强化生活方式干预

　　高危个体需采取连续性强化生活方式干预，遵循强度适中，循序渐进、长期坚持，形成习惯、亲友互助，强化习惯、同伴共勉，提高信心和技能的原则。干预的内容包括戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、缓解心理压力等，社区医生主要针对个体进行以上内容指导，提出个体化干预方案，帮助个体实现控制目标。

　　（四）控制其他的并存疾病或危险

　　血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管病独立的危险因素，同时又有交互作用。高危个体在监测危险因素、强化生活方式干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制，并对并发症实施治疗措施。

　　（五）药物预防

　　为防止或延缓高危人群发展为慢性病，高危人群需要定期监测危险因素所处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防，如血脂高危者。

　　五、工作职责

　　（一）区疾病预防控制中心

　　1、指定高危人群发现指导性方案，开发并推广高危人群发现、健康教育和强化生活方式干预适宜技术。

　　2、组织对社区开展相关技术培训，提高基层监测能力。

　　3、开展过程督导、质量控制，进行考核评价

　　4、组织广泛开展健康教育与健康促进，提高群体性慢性病高危人群标准的知晓率和主动监测及预防控制的意识。

　　5、负责汇总、分析监测信息，向卫生行政部门提供决策依据。

　　（二）二级及以上医疗机构

　　1、为制定高危人群发现和管理技术方案提供医疗技术支撑。

　　2、协助开展辖区社区卫生服务机构高危人群发现和医疗技术等的业务培训和指导。

　　3、在医院的诊疗服务中，积极发现高危个体并提供健康生活方式指导。

　　（四）各镇卫生院（医院）

　　1、在疾控机构的指导下，制订辖区高危人群干预和管理工作计划。

　　2、为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。

　　3、以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展群体水平健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。

　　4、通过各种途径发现慢性病高危人群，做好建档和随访工作，指导高危个体的强化生活方式干预。

　　5、对辖区内高危人群的干预和管理工作进行评估。

　　六、保障措施

　　（一）加强组织领导。各单位要提高思想认识，加强组织领导，明确职责分工，制定工作方案，狠抓工作落实，确保慢性病高危人群健康管理服务工作取得实效。

　　（二）广泛宣传动员。各单位要广泛开展宣传动员工作，通过各种形式广泛宣传慢性病高危人群发现的意义和方法、健康的生活方式等，创造良好的社会氛围，使更多的慢性病患者和居民自愿接受健康服务，主动配合社区卫生服务人员的保健服务工作。

　　（三）严格督导检查。区卫生局将慢性病高危人群健康管理服务纳入年度基本公共卫生服务考核内容，委托区疾控中心定期对慢性病高危人群健康管理服务工作进行督查考核，并定期通报，确保工作顺利开展。