常州市武进区慢性病综合防控示范区领导小组办公室文件

武慢防办〔2013〕1号

关于印发《武进区慢性病自我管理工作实施方案（试行）》的通知

各镇人民政府，开发区管委会，街道办事处，区卫生局：

　　为进一步推进慢性病综合防控示范区创建工作，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的群防群控新模式，根据区政府《关于印发武进区创建慢性病综合防控示范区工作方案的通知》（武政办发〔2012〕39号）文件精神，决定在全区开展慢性病患者自我管理工作，现将《武进区慢性病自我管理工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真执行。

常州市武进区慢性病综合防控示范区领导小组办公室

二О一三年四月二十五日

武进区慢性病自我管理工作实施方案（试行）

　　慢性病自我管理是指以患者为主体，在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性病防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。为提高广大居民的健康自我管理技能和健康素养，结合我区实际情况，制订本方案。

　　一、工作目标

　　(一）总目标

　　建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。

　　(二）具体指标

　　1、完成活动的自我管理小组逐年增加。

　　2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。

　　自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%

　　二、工作内容与要求

　　1、各镇（街道）卫生院（医院）根据各村卫生室（站）慢性病患者随访管理工作开展情况结合该村（社区）慢性病患者对健康知识的需求，建立高血压和/或糖尿病患者自我管理小组，每个小组15人左右。

　　2、开展活动有固定的地点，可选择村卫生室和村委。有黑板、挂图、宣传资料、血压计、腰围尺等基本的配备，确定专业的指导医生，拟定培训知识和技能等。

　　3、慢性病患者自我管理小组每2个月开展活动1次。活动前公布活动内容和时间安排。活动结束前，每人制定1项实施自我管理的简单行动计划，下一次活动时介绍行动计划实施情况及存在问题。通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理措施逐步得到实施。

　　4、自我管理小组活动应教学相长、寓教于乐、以教促行，尽量做到既有知识培训又有理解交流，既有组员互动又有医生点评。小组活动时间每次不少于60分钟，组员平均出勤率不低于80%。

　　5、自我管理小组活动应建立台账，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等资料。

　　三、实施步骤

　　1、统一认识

　　建立社区慢性病自我管理小组是慢性病综合防控示范区创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

　　2、组织培训

　　区疾控中心负责对乡镇卫生院开展师资培训，乡镇卫生院对自我管理小组组长进行培训；培训内容包括高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

　　3、组建队伍

　　村（居）委会在社区公开区域张贴公告，发邀请函（见附件1），接受报名，推荐组长。并对组员的基本信息进行登记（见附件2）。

　　4、开展小组活动

　　活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性，活动前进行基线问卷调查，6次课程结束后开展终期问卷调查（见附件3），评价患者行为危险因素改变，血压、血糖控制等情况，慢性病自我防治知识和技能提高。

　　5、总结

　　做好活动记录（见附件4），及时上报活动开展情况，进行经验交流，以求慢性病管理工作更好的开展和提升。

　　四、职责分工

　　各镇政府、街道办、村（居）委会：负责辖区慢性病患者自我管理的组织、发动工作，在活动场所、活动经费等方面给予支持，推动本地慢性病患者自我管理小组开展活动。

　　区卫生局：负责全区慢性病自我管理工作的组织、协调和监督。

　　区疾控中心：负责对全区各镇（街道）开展慢性病自我管理工作的相关业务培训指导、效果监测及评估。

　　各镇（街道）卫生院（医院）：由卫生院慢病管理责任人负责该工作，对辖区内各慢性病患者自我管理小组长进行培训，对辖区各村（社区）开展慢性病患者自我管理工作进行督导，并接受区疾控中心的业务督导和考核。

　　村卫生室：充分发挥与社区内慢性病患者比较熟悉的优势，配合卫生院开展慢性病患者自我管理工作；配合村委（居委）落实慢性病患者自我管理小组活动的组织和发动工作；接受上级业务部门的指导、督导和考核。

　　组长：负责日常活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生沟通；与责任医生一起做好日常活动的记录、资料整理归档。