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推行医保智能监控 筑牢医保基金篱笆

2018-07-03 16:46  常州市武进区人民政府 来源:财政局

武进区医保智能监控系统项目建设取得阶段性成效。2017年9月我区医保智能监控系统项目在武进人民医院南院举行启动仪式,这标志着我区医保基金监管跨入新的征程 。截至2018年5月,医保智能监控系统已在我区5家医院和998家定点医药机构成功运行,医保刷卡结算事前提醒达232.14万人次,涉及医疗诊疗服务和药品金额1.06亿元,准确率100%,执行遵从率达93.49%,直接减少不合理支出8400万元,追回违规医保费用332万元。在维护102万参保人员合法权益的同时,有力保障了医保基金科学控费、高效使用。

主动作为,创新作为,向精细化管理要效益。2016年,我区医保定点医药机构准入由审批制改为协议制,同步实施常武医保互通工程,机构数量快速增长至1359家,机构与经办人员比达170﹕1,监管难度大幅增加。同年,我区居民医保政策与市本级并轨,医保待遇大幅提升,住院医疗报销水平增长近20个百分点,基金支出激增,财政补助压力增大,区财政在正常筹资外,另行补贴2亿元,才保证了基金的收支平衡。 区政府主要领导和分管领导多次要求相关部门,做到“在不断提高群众医保待遇的同时,减少医保不合理支出,提升医保基金的使用效益”。 区财政和人社部门通过强化三级以上医院住院医疗费用预算总额控制、优化年度结算清算考核、实行一般诊疗费总额结算办法和取消一级及以下非公立医疗机构普通门诊统筹服务项目等举措严格控费,2016年至2018 年我区医保总费用支出增长率逐年下降,但基金收不抵支状况日趋严重。2016年,我们提出了借助医保智能监控技术,对海量数据进行逐单逐项审核,通过设计一系列捕捉违规收费、重复收费、过度医疗、过度用药的医疗费审核规则,构建了包含多达7447条规则的具有“武进特色”的监管体系,以“机审”代替“人审”,既加强了医保基金的管理,又提高了医院的内部管理工作效率,同时保障了参保人员的权益。

医保基金是老百姓的救命钱,一分一厘都要用在刀刃上。下一步我们将继续做好医保智能监控系统完善和规则库建设,确保今年6月30日前在区域内所有定点医药机构全部上线,推动医保监管的标准化、精细化和智能化发展,扎牢医保基金的篱笆,管好老百姓的救命钱。