申请人（个人）：         性别：      出生年月：            身份证号码：                 地址：                    联系电话：                  

[（法人或者其他组织）：              地址：          法定代表人或者主要负责人：                   职务：                       联系电话：       ]

委托代理人：                    联系电话：                                            

被申请人：                                   负责人：                     地址：                                             

行政复议请求：                                                                                                                       

事实和理由：                                                                                                                                      

此致

（行政复议机关名称） 

 申请人(签名或者盖章)：   

                                               年    月    日

附件：1.申请书副本2份

      2.申请人身份证明材料复印件（如果申请人是单位，提供营业执照复印件，法定代表人身份证明书原件）

      3.具体行政行为或行政不作为的证明材料复印件

4.授权委托书(有委托代理人的)

5.其他证据材料